受講される方についてお伺いいたします
お名前 (必須)

生年月日 (必須)

郵便番号 (必須)

ご住所 (必須)

建物名

メールアドレス (必須)

電話番号 (必須)

FAX番号

受講のコース(必須)　
9月開講（夜間クラス）11月開講（夜間クラス）12月開講（日中クラス）　

実務経験の有無 (必須)　
これから就業予定就業中求職中　

お支払い方法　
現金銀行振込クレジットカード（VISA/MasterCard(1回・リボ)）　

[受講料 補助制度の予定について]　
介護職員初任者研修受講者支援事業（大館市）特定一般教育訓練給付金（厚生労働省）若年者資格取得支援事業補助金（鹿角市）利用の予定はない担当者から補助制度の詳しい説明を聞きたい　

ご請求先
受講者本人お勤め先

ご勤務先についてお伺いいたします
事業所名

郵便番号

所在地

建物名

電話番号

伝達事項

（送信が完了するとここの下に「メッセージは送信されました」と、メッセージが表示されます）

◆受講される方について
お名前 (必須)

生年月日（例：1970年1月20日）

郵便番号 (必須)

ご住所 (必須)

建物名

メールアドレス (必須)

電話番号(携帯電話等ご本人につながる連絡先) (必須)

FAX番号（任意）

保有資格 (必須)　
介護職員基礎研修課程修了ホームヘルパー1級課程修了ホームヘルパー2級課程修了介護職員初任者研修課程修了ホームヘルパー3級課程修了無資格（経験者）無資格（未経験）たん吸引等研修　
別紙日程表のご希望のクラスをお選びください。先着順のためご希望に添えない場合がございます。予めご了承ください。
ご希望のクラス（第１希望） (必須)　※受付中のクラスからお選び下さい　
Ａクラス(〆切)Ｂクラス(〆切)Ｃクラス(受付中)Ｄクラス(〆切)　
ご希望のクラス（第２希望） (必須)　※受付中のクラスからお選び下さい　
Ａクラス(〆切)Ｂクラス(〆切)Ｃクラス(受付中)Ｄクラス(〆切)　
介護福祉士国家試験の受験予定
受験する未定
受講予定の方には、受験対策講座※1をご案内いたします。
※1.当校実務者研修受講生は無料です。
◆ご勤務先
ご勤務先

◆ご勤務先担当者様が窓口の場合は、お手数ですが以下の項目にもご入力下さいませ。
（ご請求書の宛名がご勤務先の場合はこちらに入力していただいた名称宛てに送付させていただきます。）
ご勤務先

ご担当者様

郵便番号

所在地

建物名

メールアドレス

お電話番号(必須)

FAX番号（任意）

◆お支払い先方法（ご請求書・領収書の宛名をお伺いいたします）
ご請求書の宛名 (必須)　
お申込者ご本人名お勤め先名　
ご請求書のお送り先 (必須)　
ご本人様ご住所宛てお勤め先所在地宛て　
お支払い方法 (必須)　
現金一括銀行振込クレジットカード（VISA/MasterCARD/セゾンカードの1回払いとリボ払いをご指定いただけます）　
[受講料 補助制度の予定について]　
大館市介護職資格取得事業若年者資格取得支援事業補助金教育訓練給付金制度介護福祉士実務者研修受講資金利用の予定はない担当者から補助制度の詳しい説明を聞きたい　
備 考


送信が完了するとここの下に「メッセージは送信されました」と、メッセージが表示されます。

受講される方についてお伺いいたします
お名前 (必須)

郵便番号 (必須)

ご住所 (必須)

建物名

メールアドレス (必須)

電話番号 (必須)

FAX番号

お申込みコース(必須)　
一般課程（従事者向け３日間）（計２０時間）応用課程（サービス提供責任者向け２日間）（計１２時間）一般課程（従事者向け３日間）（計２０時間）＋応用課程応用課程（サービス提供責任者向け２日間）（計１２時間）　

実務経験の有無 (必須)　
有り無し　

お支払い方法　
現金銀行振込クレジットカード（VISA/MasterCard(1回・リボ)）　

御請求先
受講者本人お勤め先

ご勤務先についてお伺いいたします
事業所名

郵便番号

所在地

建物名

電話番号

伝達事項

（送信が完了するとここの下に「メッセージは送信されました」と、メッセージが表示されます）