受講される方についてお伺いいたします

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受講のクラス(必須)１月スタートのクラス２月スタートのクラス３月スタートのクラス４月スタートのクラス５月スタートのクラス６月スタートのクラス７月スタートのクラス８月スタートのクラス９月スタートのクラス１０月スタートのクラス１１月スタートのクラス１２月スタートのクラス

実務経験の有無 (必須)これから就業予定就業中求職中　

お支払い方法現金支払銀行振込　

[受講料 補助制度の予定について]介護職員初任者研修受講者支援事業（大館市）特定一般教育訓練給付金（厚生労働省）女性若者資格取得支援事業補助金（鹿角市）利用の予定はない担当者から補助制度の詳しい説明を聞きたい　

ご請求先 受講者本人お勤め先

ご勤務先についてお伺いいたします
事業所名 郵便番号

所在地

建物名

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当校受講生・修了生からの紹介の有無 無し有り
ご紹介者の方のお名前（当校受講生、修了生からのご紹介が有りの場合、ご入力ください）

伝達事項

（送信が完了するとここの下に「メッセージは送信されました」と、メッセージが表示されます）
※お申込後、当校よりお申込完了の旨、折り返しのご連絡を差し上げております。
※受講のコースは、別紙スクーリング日程表を参照の上、ご希望のクラスをチェックしてください。
※先着順の受付のため、定員に達した場合はご希望にそえない場合があります。
※最少催行人数に達しない場合、開講時期を延期または中止する場合がございます。

受講される方についてお伺いいたします
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電話番号 (必須)(携帯電話等ご本人につながる連絡先)
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勤務先

◆保有資格・研修の受講状況(必須)
介護職員基礎研修課程修了ホームヘルパー1級課程修了ホームヘルパー2級課程修了介護職員初任者研修課程修了ホームヘルパー3級課程修了生活援助従事者研修課程修了無資格（経験者）無資格（未経験）たん吸引等研修

◆開講予定のクラスからご希望のクラスをお選びください。※先着順のためご希望に添えない場合がございます。予めご了承ください。
受講のクラス(必須)１月スタートのクラス２月スタートのクラス３月スタートのクラス４月スタートのクラス５月スタートのクラス６月スタートのクラス７月スタートのクラス８月スタートのクラス９月スタートのクラス１０月スタートのクラス１１月スタートのクラス１２月スタートのクラス

◆介護福祉士国家試験の受験予定
受験する未定

◆ご勤務先が窓口の場合にご入力をお願い致します。
法人・事業所名
担当者様のお名前
郵便番号
所在地
建物名
メールアドレス
お電話番号(必須)
FAX番号（任意）

◆お支払い方法(必須)（ご請求書・領収書の宛名をお伺いいたします）
お支払方法　現金支払銀行振込　
ご請求先　　受講者本人お勤め先

◆受講料補助制度のご利用の予定
大館市介護職資格取得事業（大館市）若年者資格取得支援事業補助金（鹿角市）教育訓練給付金制度（厚生労働省）介護福祉士実務者研修受講資金（秋田県）利用の予定はない担当者から補助制度の詳しい説明を聞きたい

当校受講生・修了生からの紹介の有無無し有り
ご紹介者の方のお名前（当校受講生、修了生からのご紹介が有りの場合、ご入力ください）
伝達事項

（送信が完了するとここの下に「メッセージは送信されました」と、メッセージが表示されます）
※お申込後、当校よりお申込完了の旨、折り返しのご連絡を差し上げております。
※受講のコースは、日程表を参照の上、ご希望のクラスを選択してください。
※先着順の受付のため、定員に達した場合はご希望にそえない場合があります。
※最少催行人数に達しない場合、開講時期を延期または中止する場合がございます。

受講される方についてお伺いいたします
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建物名

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FAX番号

お申込みコース(必須)　
一般課程（従事者向け３日間）（計２０時間）応用課程（サービス提供責任者向け２日間）（計１２時間）一般課程（従事者向け３日間）（計２０時間）＋応用課程応用課程（サービス提供責任者向け２日間）（計１２時間）　

実務経験の有無 (必須)　
有り無し　

お支払い方法　
現金銀行振込クレジットカード（VISA/MasterCard(1回・リボ)）　

御請求先
受講者本人お勤め先

ご勤務先についてお伺いいたします
事業所名

郵便番号

所在地

建物名

電話番号

伝達事項

（送信が完了するとここの下に「メッセージは送信されました」と、メッセージが表示されます）

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