◆受講される方について
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生年月日（例：1970年1月20日）

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ご住所 (必須)

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電話番号(携帯電話等ご本人につながる連絡先) (必須)

FAX番号（任意）

保有資格 (必須)　
介護職員基礎研修課程修了ホームヘルパー1級課程修了ホームヘルパー2級課程修了介護職員初任者研修課程修了ホームヘルパー3級課程修了無資格（経験者）無資格（未経験）たん吸引等研修　
別紙日程表のご希望のクラスをお選びください。先着順のためご希望に添えない場合がございます。予めご了承ください。
ご希望のクラス（第１希望） (必須)　※受付中のクラスからお選び下さい　
ＡクラスＢクラスＣクラスＤクラス　
ご希望のクラス（第２希望） (必須)　※受付中のクラスからお選び下さい　
ＡクラスＢクラスＣクラスＤクラス　
介護福祉士国家試験の受験予定
受験する未定
受講予定の方には、受験対策講座※1をご案内いたします。
※1.当校実務者研修受講生は無料です。
◆ご勤務先
ご勤務先

◆ご勤務先担当者様が窓口の場合は、お手数ですが以下の項目にもご入力下さいませ。
（ご請求書の宛名がご勤務先の場合はこちらに入力していただいた名称宛てに送付させていただきます。）
ご勤務先

ご担当者様

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建物名

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お電話番号(必須)

FAX番号（任意）

◆お支払い先方法（ご請求書・領収書の宛名をお伺いいたします）
ご請求書の宛名 (必須)　
お申込者ご本人名お勤め先名　
ご請求書のお送り先 (必須)　
ご本人様ご住所宛てお勤め先所在地宛て　
お支払い方法 (必須)　
現金一括銀行振込クレジットカード（VISA/MasterCARD/セゾンカードの1回払いとリボ払いをご指定いただけます）　
[受講料 補助制度の予定について]　
大館市介護職資格取得事業若年者資格取得支援事業補助金教育訓練給付金制度介護福祉士実務者研修受講資金利用の予定はない担当者から補助制度の詳しい説明を聞きたい　
備 考


送信が完了するとここの下に「メッセージは送信されました」と、メッセージが表示されます。